אני מצהיר בזאת:

1. כי אני כשיר/ה פיזית לקבלת טיפולים מכם.
2. כי אינני סובל/ת מבעיות רפואיות כלשהן ולא עברתי פציעות או ניתוחים כלשהם שעלולים לסכן אותי. במידה ואם אני סובל/ת מבעיות רפואיות כלשהן הן מפורטות בהמשך.
3. בחתימתי הנני מוותר/ת על כל טענה ו/או תביעה כל שהיא נגדכם ו/או מנהליכם ו/או עובדיכם בגין נזק מכל סוג שהוא שעלול להיגרם לי כתוצאה מהטיפולים הניתנים לי.
4. באם נעשתה עסקת אשראי טלפונית, חתימה זו מהווה הסכמה לעסקה.